青森県総合健診センター
がん募金お申込み
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→「がん募金」に御協力いただける方は下記から申請をお願いいたします。
「複十字シール募金お申込みフォーム」
振込用紙等をお送りいたしますので、下記項目をご記入ください。
※
必須項目
は必ずご記入ください。
お名前（
漢字
）：
※必須項目
お名前(
カナ
)：
※必須項目
事業所名(
漢字
)：
事業所名(
カナ
)：
ご連絡先
電話番号
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※必須項目
例）0123-456-7890
Eメール
アドレス：
郵便番号：
ご住所：
※必須項目
〒
ハイフンなしで入力してください。 例）0304560
募金の種類
がん募金
法人
でのお申込み
法人会員
1口 10,000円
口数
金額
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円
個人
でのお申込み
個人会員
1口 1,000円
口数
金額
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ゆうちょ銀行の振込用紙をお送りいたします。（振込手数料無料）
お時間のある際にお振込みをお願いいたします。
大変恐縮では御座いますが、何卒御了承くださいますようお願いいたします。
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