青森県総合健診センター複十字シール募金お申込み フォーム
 →「がん募金」に御協力いただける方は下記から申請をお願いいたします。
「がん募金お申込みフォーム」
振込用紙等をお送りいたしますので、下記項目をご記入ください。

必須項目は必ずご記入ください。 
お名前(漢字):
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事業所名(漢字):
事業所名(カナ):
ご連絡先
電話番号

※必須項目
 例)0123-456-7890
Eメール
アドレス:
郵便番号:

ご住所:

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  ハイフンなしで入力してください。 例)0304560




募金の種類
 
  複十字シールの種類をご選択ください。
種類 サンプル画像  口数 金額
小型シール
(6枚綴り)
1口  100円 
 
 封筒3枚+小型シール
1口  200円
 +
 大型シール
(24枚綴り)
1口 1,000円
 
合計   
 
 青森銀行、みちのく銀行対応の振替用紙をお送りいたします。(振込手数料無料)
 お時間のある際にお振込みをお願いいたします。

 振込みの確認が出来次第、上記資材をお送りさせていただきます。お時間をお掛けし、
 大変恐縮では御座いますが、何卒御了承くださいますようお願いいたします。
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今回知り得た情報は、募金関連の書類等お送りする際にのみ使用し、他の目的で利用することはありません。詳しくは「個人情報保護規程」にて掲載しておりますので、御一読くださいますようお願いいたします。

 




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