青森県総合健診センター
複十字シール募金お申込み
フォーム
-
→「がん募金」に御協力いただける方は下記から申請をお願いいたします。
「がん募金お申込みフォーム」
振込用紙等をお送りいたしますので、下記項目をご記入ください。
※
必須項目
は必ずご記入ください。
お名前（
漢字
）：
※必須項目
お名前(
カナ
)：
※必須項目
事業所名(
漢字
)：
事業所名(
カナ
)：
ご連絡先
電話番号
：
※必須項目
例）0123-456-7890
Eメール
アドレス：
郵便番号：
ご住所：
※必須項目
〒
ハイフンなしで入力してください。 例）0304560
募金の種類
複十字シール募金
複十字シールの種類をご選択ください。
種類
サンプル画像
口数
金額
小型シール
（6枚綴り）
1口 100円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
円
封筒3枚+小型シール
1口 200円
+
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
円
大型シール
（24枚綴り）
1口 1,000円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
円
合計
円
青森銀行、みちのく銀行対応の振替用紙をお送りいたします。（振込手数料無料）
お時間のある際にお振込みをお願いいたします。
振込みの確認が出来次第、上記資材をお送りさせていただきます。お時間をお掛けし、
大変恐縮では御座いますが、何卒御了承くださいますようお願いいたします。
当サイトはSSL暗号化通信により、お客様の情報を厳重なセキュリティで保護しています。
＜個人情報の取り扱いについて＞
今回知り得た情報は、募金関連の書類等お送りする際にのみ使用し、他の目的で利用することはありません。詳しくは
「個人情報保護規程」
にて掲載しておりますので、御一読くださいますようお願いいたします。
募金お申込み フォーム
Copyright (C)2020- Aomoriken Sougou Kenshin Center. All rights reserved.