青森県総合健診センター
複十字シール募金お申込み
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→「がん募金」に御協力いただける方は下記から申請をお願いいたします。
「がん募金お申込みフォーム」
振込用紙等をお送りいたしますので、下記項目をご記入ください。
※
必須項目
は必ずご記入ください。
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ご連絡先
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例）0123-456-7890
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募金の種類
複十字シール募金
複十字シールの種類をご選択ください。
種類
サンプル画像
口数
金額
小型シール
（6枚綴り）
1口 100円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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33
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44
45
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47
48
49
50
円
封筒3枚+小型シール
1口 200円
+
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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48
49
50
円
大型シール
（24枚綴り）
1口 1,000円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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16
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31
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38
39
40
41
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43
44
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47
48
49
50
円
合計
円
青森銀行、みちのく銀行対応の振替用紙をお送りいたします。（振込手数料無料）
お時間のある際にお振込みをお願いいたします。
振込みの確認が出来次第、上記資材をお送りさせていただきます。お時間をお掛けし、
大変恐縮では御座いますが、何卒御了承くださいますようお願いいたします。
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