青森県総合健診センター  お問い合わせフォーム

必須項目は必ずご記入ください。
お名前(漢字):
※必須項目
お名前(カナ):
※必須項目
性別:  
年齢:
ご連絡先電話番号
※必須項目
 例)0123-456-7890
メールアドレス:
FAX番号:  例)0123-456-7899
お問い合わせ種別:
内容
※必須項目
連絡の有無
※必須項目
健診受診日:   例)2009/04/01
受診された方のみ(わかる場合)、ご入力ください。
健診日を入力されますと、スムーズな対応ができる場合が御座います。
!!お問い合わせの際は、以下を必ずご確認ください。!!
・折り返しご連絡を希望する場合は、【電話番号】【メールアドレス】をご記入ください。
メールでの返信は時間がかかる場合が御座います。
・内容によりましては、お電話を差し上げる場合が御座います。
予めご了承ください。

 

お問い合わせフォーム -個人のお客様用-